¿Qué es una HMO?
Una HMO es una organización para el mantenimiento de la salud. Es un tipo de seguro de salud. Una HMO ofrece a sus afiliados muchos tipos de servicios de atención médica. A cambio, los afiliados (y sus empleadores) pagan un costo fijo mensual por estos servicios. A veces, las HMO también se llaman planes de salud u organizaciones de atención médica administrada. Casi la mitad de la población de California está afiliada a una HMO.
¿Cómo funciona una HMO?
Las HMO son diferentes de otros tipos de seguros de salud en el sentido en que administran el costo de la atención médica y los servicios que ofrecen.
Intentan mantener los costos de la atención médica bajos y lo hacen de diversas maneras. Por ejemplo, las HMO deciden el monto que abonarán por cada servicio. Luego, celebran contratos con médicos y hospitales que acepten dichos pagos. En algunos casos, las HMO pagan a los médicos una suma fija mensual por cada paciente que atienden. Los afiliados reciben atención médica de los médicos, de los hospitales y de otros proveedores que trabajan con la HMO. Esto se llama una red.
En general, las HMO sólo abonan tratamientos o procedimientos que comprueban que son eficaces. Pueden exigir que sus afiliados intenten primero con pruebas o tratamientos menos costosos antes de cubrir los más caros.
Los afiliados generalmente deben pagar una parte de su atención médica. Pueden pagar una suma fija, llamada copago, por cada servicio que reciben. La HMO también puede ofrecer un deducible anual, que es la suma que los afiliados deben pagar todos los años antes de que la HMO abone cualquier servicio. Los copagos y los deducibles ayudan a mantener bajo el costo de la atención médica. Si los afiliados deben pagar parte del costo de un servicio, es probable que no deseen recibir servicios que no necesitan.
Las HMO también exigen que sus afiliados obtengan autorización antes de que la HMO abone algunos servicios y tratamientos. Esto generalmente significa que los afiliados deben obtener una derivación de su médico de atención primaria o una autorización de su HMO. Si los afiliados reciben servicios sin una derivación o sin una autorización, es posible que deban abonar el servicio.
Si la HMO no autoriza un servicio, el afiliado o el médico pueden apelar la decisión ante la HMO. Si la HMO aún no autoriza el servicio, el afiliado puede apelar al HMO Help Center (Centro de Ayuda de HMO), que forma parte del Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care, DMHC).
¿Qué son los Planes de Punto de Servicio y las Organizaciones de Proveedor Preferido?
Algunos pacientes quieren poder decidir los médicos que desean ver y las pruebas o tratamientos que desean recibir. Algunas HMO brindan planes que ofrecen más opciones a sus afiliados. Dos ejemplos de estos planes de seguro son el Plan de Punto de Servicio (Point-of-Service, POS) y la Organización de Proveedor Preferido (Preferred Provider Organization, PPO). Estos tipos de planes pueden costar más que una HMO tradicional.
Con un Plan POS, los afiliados pueden ver a médicos que están en la red del plan de salud o a médicos que no forman parte de la red para recibir servicios. Si eligen a médicos que no forman parte de la red, generalmente deben pagar más por los servicios. A menudo, los afiliados a un POS deben tener un médico de cabecera, o médico de atención primaria. (Consulte Elección de un médico, en la página Cómo elegir una HMO.)
Con una PPO, los afiliados generalmente cuentan con una red más amplia de médicos y hospitales que pueden utilizar. No necesitan tener un médico de cabecera, o médico de atención primaria. También pueden utilizar médicos y hospitales que no forman parte de la red. Sin embargo, si los afiliados asisten a médicos y hospitales fuera de la red, es posible que deban pagar más por los servicios.
Casi un tercio de todos los californianos, que obtienen seguro de salud a través de sus trabajos, están afiliados a una PPO.